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À propos de livres

Kober-Smith A., Le système de santé anglais à l’épreuve des réformes managériales

Rennes, Presses universitaires de Rennes, 2010, 204p.
Jean-Luc Metzger
p. 162-166
Référence(s) :

Kober-Smith A., Le système de santé anglais à l’épreuve des réformes managériales, Rennes, Presses universitaires de Rennes, 2010, 204p.

Texte intégral

  • 1  Dardot P., Laval C., La Nouvelle Raison du Monde. Essai sur la société néolibérale, Paris, La Déco (...)
  • 2  Belorgey N., L’hôpital sous pression. Enquête sur le “nouveau management public”, Paris, La Découv (...)

1 L’importance des dettes publiques, dans de nombreux pays industrialisés, encourage dirigeants politiques et experts à remettre au goût du jour un cocktail traditionnel de mesures : réductions budgétaires et d’effectifs de fonctionnaires, privatisations, fermetures de services, refonte des procédures, etc. Il y a lieu de s’interroger sur l’effi­cacité à long de terme d’une action politique centrée sur ce genre de mesures, d’autant qu’elles ne font que s’ajouter à des dispositions identiques prises depuis le début des années 1980. En effet, depuis ce qui apparaît rétrospectivement comme un “virage”, une vérité semble s’imposer à la plupart des décideurs européens : il faut, pour “moderniser” les services publics, leur appliquer les préceptes du New Public Management (NPM), eux-mêmes inspirés de la doctrine néolibérale1. Dans cette perspective, le secteur de la santé a connu trente ans de mutations et les hôpitaux ont souvent été au cœur de cette volonté réformatrice. Pour le cas de la France, le livre de Nicolas Belorgey fournit une analyse des pratiques récentes que déploient les gestionnaires (directeurs d’hôpitaux, responsables d’Agences sanitaires, consultants, hauts fonctionnaires) pour faire passer, coûte que coûte, les réformes2.

2 Pour le cas du Royaume-Uni, le livre d’Anénome Kober-Smith apporte un éclairage historique sur longue période, qui permet de mettre en perspective les nombreuses transformations du National Health Service (NHS). En moins de deux cents pages et une douzaine de chapitres ramassés, s’appuyant sur une abondante littérature anglo-saxonne et sur les archives des ministères et des partis politiques, l’auteur reconstitue les étapes qui, de la création du NHS en 1948 à 2010, ont plongé le secteur de la santé britannique dans un mouvement incessant d’injonctions et de réformes.

3 Trois périodes sont plus précisément distinguées : a) l’émergence du système de santé anglais (1948-1979) ; b) la première vague de réformes gestionnaires autour de la mise en place d’un «quasi-marché conservateur» (1979-1997) ; c) et la seconde vague de réformes autour d’un «quasi-marché néo-travailliste» (1997-2010). Pour cha­que période, A. Kober-Smith examine les dimensions idéologiques, stratégiques et pratiques que les différentes catégories d’acteurs mobilisent pour justifier leurs engagements dans la volonté de changer ou pour s’y opposer. La succession de mesures et de projets abandonnés ou réellement mis en œuvre est minutieusement reconstituée, donnant à voir une sorte de dynamique autonome de transformations permanentes, où les effets cumulés des précédentes restructurations justifient l’introduction de nouvelles dispositions.

4 Illustrons ce propos par une présentation des trois périodes distinguées par l’auteur.

5 Tout commence par le célèbre rapport du haut fonctionnaire William Beveridge (1942), l’un des penseurs de l’État-providence britannique. Le rapport Social Insurance and Allied Services propose un «service de santé national universel […] majoritairement financé par l’impôt» (p.23). Le gouvernement propose «la nationalisation des fondations hospitalières et l’élargissement de l’offre de soins existante». Quant aux médecins généralistes, il est envisagé d’en faire des employés salariés regroupés dans des centres de santé. Sans surprise, les médecins et les fondations hospitalières s’opposent à la mise en œuvre de ce rapport.

6 Grâce au talent de négociateur d’Aneurin Bevan, ministre de la santé du gouvernement travailliste de 1945, un NHS voit bien le jour, s’appuyant «sur trois grands principes : l’universalité, la gratuité et l’accès à des soins complets» (p.25). Il est prévu qu’il soit financé pour l’essentiel par l’impôt. Du jour au lendemain, 500 000 person­nes vont changer de statut pour devenir les employés directs ou indirects du NHS qui comprend plus de 3000 établissements hospitaliers. Pour la population concernée, il s’agit d’une avancée sociale sans précédent.

7 Résultat d’un compromis insatisfaisant, le premier NHS porte en son sein des contradictions dont les effets dysfonctionnels vont justifier les premières vagues de réfor­mes. Parmi ces contradictions, A. Kober-Smith pointe «la décision de permettre aux médecins spécialistes de combiner le statut d’employés du NHS avec l’exercice de la médecine privée, tout comme celle qui autoris[e] les médecins généralistes à conserver leur indépendance» (p.27). A contrario, les personnels infirmiers n’obtiennent pas satisfaction en matière d’effectifs supplémentaires et d’accès aux équipes de direction hospitalière.

8 Sur cette base, jusqu’aux années 1970, les principes fondateurs du NHS sont respectés, mais le système de santé est «soumis à une politique de maîtrise des dépenses […] et une rigueur budgétaire», d’autant plus problématiques que «l’accroissement de la demande et la spécialisation grandissante de l’activité médicale exig[ent] une croissance soutenue du secteur» (p.33). Très rapidement, la gratuité des soins n’est plus appliquée : on introduit dès 1951, un forfait non remboursé sur les ordonnances qui sera régulièrement réévalué par la suite. A l’avant-garde des mesures anti-inflationnistes, les dirigeants mettent en œuvre de nombreuses astuces pour contrain­dre le budget de la santé. Très naturellement il en résulte «un retard considérable en termes de modernisation de l’infrastructure sanitaire, et ce retard ne [sera] jamais complètement rattrapé par la suite» (p.35). Le système est particulièrement inégalitaire, les patients des lits privés pouvant contourner les files d’attentes de plusieurs mois, voire de plusieurs années avant d’être opérés. Malgré tout, faute de contestation sérieuse et organisée, le statu quo se maintient.

9 Des réformes permettent néanmoins l’amélioration des perspectives de carrière du personnel infirmier. En contrepartie, les soignants acceptent la mise en place de méthodes d’organisation du travail d’inspiration taylorienne. Quant aux médecins, ils ne se soucient guère, alors, des questions de bonne gestion et travaillent en dehors de tout appareil statistique concernant le système hospitalier. Soigner ne consiste pas encore à gérer des flux d’actes de soins.

10 C’est en 1979, avec l’arrivée au gouvernement des conservateurs que le NHS devient la cible des plus importantes tentatives de remise en cause du compromis de 1948. Il ne s’agit pas de réduire le budget du NHS, mais de «mieux utiliser les ressources existantes» (43). Derrière cette intention de principe, le gouvernement entreprend une série de réformes majeures, consistant à repenser le mode d’exercice du pouvoir dans le système de santé et à se doter d’un appareil gestionnaire supposé accroître l’efficience. La “santé” est définitivement assimilée à une industrie produisant des biens marchands.

11 Durant les années 1980, les réformes se succèdent ; elles visent à stimuler le secteur privé, à élargir les possibilités des médecins hospitaliers d’exercer une activité libérale, mais aussi à fermer des lits et à annuler des opérations. Les ministres conservateurs introduisent peu à peu tous les ingrédients utilisés dans les grandes entreprises marchandes : sous-traitance des activités qui ne sont pas considérées comme au “cœur du métier” ; mise en concurrence des établissements hospitaliers publics et privés ; pilotage par les indicateurs de performance ; réduction des personnels ayant le statut d’em­ployés du NHS ; réduction des salaires réels pour les employés subalternes, etc.

12 Les années 1990 sont marquées par une radicalisation de la marchandisation et de la gestionnarisation du secteur de la santé. Plusieurs études montrent que les réformes n’ont pas réglé les problèmes (crise budgétaire et engorgement des hôpitaux), mais qu’elles les ont au contraire aggravés. Ces constats ne conduisent toutefois pas à remettre en cause les fondements idéologiques des réformes : les Conservateurs décident d’exercer un nouveau tour de vis réformateur et de transformer complètement le NHS en un marché interne. Cette déstabilisation majeure a surtout un but “pédagogique” : il faut provoquer un “changement de culture” chez les dirigeants et les professionnels, en faire des adeptes du management par les résultats concrets et quantitatifs.

13 Suggéré par différents think tanks, c’est à cet objectif qu’est censé contribuer le “quasi-marché”. Dorénavant, soigner se réduira à une question de calculs coûts-avan­tages entre “offreurs” et “acheteurs” (p.65). La réforme est mise en œuvre et, de 1991 à 1994, «l’architecture globale du NHS [est] profondément transformée. […] [Il] per[d] près de 10 % de sa dotation hospitalière de 1948» (p.69). Grâce au développement du temps partiel, du recours à l’intérim, les effectifs des soignants diminuent. On n’hésite pas à “innover” en introduisant une sous-catégorie de personnel : les assistantes de soins, qui, après une courte formation, réalisent des tâches jusque-là dévolues aux personnels infirmiers et paramédicaux.

14 Les seuls à y trouver un intérêt sont les directeurs d’hôpitaux, qui pensent y gagner en pouvoir, et les cadres supérieurs, mieux payés. Les médecins hospitaliers, parviennent à détourner la plupart des tentatives de contrôle par les hauts-fonctionnaires gestionnaires. De leur côté, les médecins de ville, transformés en patrons de PME, ont l’il­lusion de gagner en indépendance, mais réalisent vite qu’ils sont pris dans un réseau dense de contraintes bureaucratiques, notamment parce qu’ils doivent «aussi soumettre un bilan annuel d’activité à leur autorité sanitaire locale» (p.71). Huit agences de régionales apparaissent ; elles sont chargées de surveiller les «acheteurs» et les «producteurs» par le biais d’indicateurs de performance. Le processus de polarisation entre un contrôle central étoffé et une perte de pouvoir local s’en trouve renforcé.

15 Loin d’apporter de réelles améliorations pour le soin des patients, ces réformes organisationnelles conduisent à une dégradation accrue du fonctionnement du système. Si les choses ne se dégradent pas plus, c’est que, à l’encontre de tous les discours conservateurs, le ministère de la santé obtient des augmentations budgétaires… Enfin, loin de réduire les coûts globaux, «les économies engendrées par les suppressions d’effec­tifs soignants et l’intensification de l’activité [sont] en partie absorbées par l’augmen­tation des effectifs, des salaires et des pouvoirs de la catégorie des general managers» (p.95).

16 Face à la lassitude ressentie par les personnels vis-à-vis de la dégradation de leurs conditions de travail, on aurait pu penser que les dirigeants néo-travaillistes arrivés au pouvoir en 1997 instaureraient une conception radicalement différente du travail de soin. En réalité, l’auteur soutient qu’au-delà d’un discours de rupture, les réformes néo-travaillistes (la fameuse “troisième voie” chère à Tony Blair) allaient demeurer conformes aux principes généraux définis par les Conservateurs.

  • 3  Par exemple, 1,3 million de personnes étaient en attente pour obtenir une date pour se faire opére (...)

17 Il faut une nouvelle crise sanitaire en 1999 pour que, face à l’ampleur des dysfonctionnements3, le gouvernement accorde des rallonges budgétaires sur huit ans. Des rapports sont commandés, donnant lieu à des Livres blancs, établissant des diagnostics et préconisant des mesures. Celles-ci sont composées de deux grands volets : l’accrois­sement significatif du budget de la santé pour qu’en proportion du PIB il se rapproche des valeurs européennes ; la lutte contre la culture professionnelle des soignants et l’organisation du système de santé. La volonté d’améliorer la qualité des soins, de réduire les délais d’attente, de normaliser les pratiques est encore une fois traduite en termes purement gestionnaires.

18 Concrètement, les années 2000 sont marquées par la volonté d’accroître le nombre de soignants, d’améliorer leurs conditions de travail et leur niveau de salaire, de réintroduire des perspectives de carrière, etc. Mais, symétriquement, l’offensive des néo-travaillistes contre l’autonomie professionnelle des médecins est bien plus musclée et efficace que celles de leurs prédécesseurs. Elle comprend, notamment, un ensemble de dispositions pour redéfinir les champs de compétence, selon une «tradition de déqualification des tâches médicales les plus simples vers les catégories professionnelles inférieures, au fur et à mesure du développement des nouvelles technologies» (p.130). Ce à quoi s’ajoute une nouvelle vague de dispositifs d’évaluation annuelle des médecins hospitaliers et libéraux, sans oublier l’obligation d’utiliser des référentiels de soins standardisés pour de nombreuses pathologies.

19 A partir de 2004, le recours aux “fournisseurs” de soins privés est à nouveau encouragé. Le gouvernement néo-travailliste cherche en outre à transférer une partie des opérations vers le privé étranger. Dans le même ordre d’idée, à partir de 2003, l’acti­vité des médecins généralistes est divisée en «trois grandes catégories d’activités : les soins essentiels, complémentaires et avancés» (p.140). Les soins complémentaires et avancés sont fournis par des entreprises privées assurant également les urgences. Ceci revient en quelque sorte à introduire la compétition internationale dans le secteur de la santé et à tenter de battre en brèche le quasi-monopole du NHS, selon la croyance – fermement ancrée chez de nombreux dirigeants et experts – que «le secteur privé est toujours plus efficace que le secteur public» (p.149).

20 Au-delà du caractère tâtonnant des mesures prises par les gouvernements néo-travaillistes, l’auteur souligne que «cette politique s’inscrit dans le mouvement de la Nouvelle gestion publique et qu’elle est tout aussi ambitieuse – voire davantage – que le quasi-marché mis en place par les conservateurs dans les années 1990» (p.149). A. Kober-Smith décrit les dernières étapes du processus «d’ouverture au privé» que les néo-travaillistes introduisent : confier la gestion des «achats» de soins à des entreprises privées qui se trouvent également être des «fournisseurs». Il n’est pas étonnant, alors, que l’un des résultats de ces orientations soit «la forte augmentation des coûts liés à la gestion administrative du système» (p.186).

  • 4  Supiot A., “Fragments d’une politique législative du travail”, Droit social, n° 704-12, décembre 2 (...)

21 Ni l’amélioration durable du système de soin, ni l’autonomie réelle des acteurs locaux, pas plus qu’une plus grande emprise des patients sur le NHS, ne sont au rendez-vous de trois décennies de réformes incessantes, «en dépit des énormes investissements qui ont eu lieu depuis une dizaine d’années» pour rattraper le retard accumulé. Ce qui montre à quel point, ni la gestionnarisation du monde, ni la concurrence public-privé ne sont des facteurs d’amélioration durable des activités sociales. Une telle somme de faits ne peut qu’être mise à profit, dans l’Europe contemporaine en crise, pour dénoncer le processus de «perversion sémantique»4 qui conduit à promouvoir le partenariat public-privé au nom «d’un modèle réformateur hybride combinant régulation centralisée et principes de marché» (p.18).

22 Avec cet ouvrage dense et détaillé, l’auteur nous donne les moyens d’identifier la puissance de l’idéologie néolibérale et de la pensée gestionnaire dont les dispositifs (démarches qualité, techniques d’évaluation, gestion par projet, indicateurs de performances, sous-traitance systématique des activités auxiliaires, refonte des grilles de qualification, etc.) et les organismes (agences d’audit, fondations, partenariats public-privé, etc.) transcendent les clivages politiques. Il aide à mesurer l’écart entre le projet initial et généreux des fondateurs du NHS (permettre un accès gratuit pour tous à la santé), et ce qu’en en ont fait des décennies de réformisme gestionnaire. Le livre d’Anémone Kober-Smith aide, tout compte fait, à anticiper sur les conséquences du nouveau tour de vis effectué par le gouvernement de David Cameron.

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Notes

1  Dardot P., Laval C., La Nouvelle Raison du Monde. Essai sur la société néolibérale, Paris, La Découverte, 2009.

2  Belorgey N., L’hôpital sous pression. Enquête sur le “nouveau management public”, Paris, La Découverte, 2010.

3  Par exemple, 1,3 million de personnes étaient en attente pour obtenir une date pour se faire opérer ou bien le Royaume-Uni comptait en moyenne 1,8 médecin pour 1000 habitants contre 3,1 pour l’U.E.

4  Supiot A., “Fragments d’une politique législative du travail”, Droit social, n° 704-12, décembre 2011, p.1151-1161.

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Pour citer cet article

Référence papier

Jean-Luc Metzger, « Kober-Smith A., Le système de santé anglais à l’épreuve des réformes managériales », Recherches sociologiques et anthropologiques, 43-1 | 2012, 162-166.

Référence électronique

Jean-Luc Metzger, « Kober-Smith A., Le système de santé anglais à l’épreuve des réformes managériales », Recherches sociologiques et anthropologiques [En ligne], 43-1 | 2012, mis en ligne le 11 mars 2013, consulté le 30 avril 2017. URL : http://rsa.revues.org/857

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Auteur

Jean-Luc Metzger

LISE/CNRS

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