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La gestion de cas comme intermédiaire du “bien vieillir”. Entre autonomisation des usagers et protocolarisation des services aux personnes âgées en perte d’autonomie

Case Management as a Means to “Ageing Well”. Between an Autonomization of Patients and the Protocolisation of Services to the Elderly with a Loss of Autonomy
Yves Couturier, Dominique Gagnon et Louise Belzile
p. 117-135

Résumés

Le principe du “bien vieillir” guide la conception de plusieurs modalités actuelles d’intervention politique et clinique en gérontologie. Nous montrerons dans cet article que ce principe s’articule tout à la fois à un projet d’autonomisation des personnes âgées et à un projet de protocolarisation de l’action des professionnels. À travers les exemples du dispositif de gestion de cas et de l’approche “Vieillir en santé”, nous soutiendrons que ces deux projets, à première vue paradoxaux, participent d’une même matrice dont la forme actuelle d’action publique est la “Nouvelle gestion publique”. Pour éclairer comment l’autonomisation des personnes âgées et la protocolarisation des pratiques sont liées, malgré leur apparence paradoxale, nous emprunterons à la théorie foucaldienne de la gouvernementalité qui attache entre elles des formes attendues de subjectivités et des dispositifs sociaux.

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Texte intégral

I. Mise en problème

1 Nous suivons l’évolution empirique et conceptuelle de l’organisation des services aux personnes âgées en perte d’autonomie depuis plus de 10 ans, et ce, tant au Québec qu’en France. Notre observatoire initial consistait en l’implantation de dispositifs intégrateurs dont la composante professionnelle essentielle était la gestion de cas, soit une figure professionnelle dédiée à mieux coordonner les services pour des situations cliniques complexes. À cette figure professionnelle sont associés d’importants dispositifs sociotechniques (outils d’évaluation et de planification, système de classification des besoins, etc.), provenant surtout de l’espace épidémiologique. Mais pour reprendre l’analogie génétique, nous voulons exposer ici comment s’observent dans ces dispositifs un métissage entre épidémiologie et approches sociales des objets complexes que sont les services aux personnes âgées en perte d’autonomie. Il est possible d’accorder trois sens à ce métissage, l’un, empruntant à la fable du pot de terre et du pot de fer pour soutenir que la sémantique épidémiologique ploie toutes les autres sémantiques, l’autre, empruntant au mythe de la caverne pour soutenir qu’il y a illusion d’une sémantique plus sociale, et la dernière, davantage borgésienne, affirmant qu’il y a une pluralité de plans logiques observable dans toute action située. Nous rejetons ici le premier sens, pour explorer les deux autres.

2 Les effets de ce métissage s’observent de l’intérieur des dispositifs intégrateurs que nous venons d’évoquer, mais aussi à leur périphérie. Dans cette perspective, les principes qui fondent le “bien vieillir” (OMS, 2002) sont de bons analyseurs des réformes conceptuelles de l’organisation des services. Ils révèlent directement ou indirectement de nombreuses transformations dans la façon de concevoir l’intervention gérontologique (modèles conceptuels de la qualité, approches intégratives, etc.). Dans tous les cas, il s’agit à première vue de considérer la personne âgée, y compris lorsqu’elle connaît une perte d’autonomie fonctionnelle, comme au centre de toute action. Ce principe de maintien ou d’accroissement de l’autonomie de la personne, à moins que d’être un pieux principe, doit s’incarner dans la manière de concevoir et de prester les services qui lui sont destinés. Particulièrement pour les personnes éprouvant une perte d’autonomie, il importe de soutenir leur prise de parole dans une organisation des services qui tend à instaurer plus de liens et plus de cohérence en mettant en phase besoins des personnes et services (Kröger et al., 2007).

3 Dans tous les domaines d’intervention où la complexité des situations cliniques est grande, comme c’est le cas pour les personnes âgées en perte d’autonomie, la cohérence des interventions est attendue. Pour ce faire, les concepteurs de l’action publique œuvrent depuis 20 ans à développer puis à implanter des dispositifs dédiés à l’intégration des services, soit un

set of techniques and organisational models designed to create connectivity, alignment and collaboration within and between the cure and care sectors at the funding, administrative and/or provider levels (Kodner/Spreeuwenberg, 2002:143).

Une telle intégration produit de la continuité, dimension transversale de l’ensemble des modèles conceptuels récents de la qualité des services (recensés par Kröger et al., 2007). L’une des composantes de la continuité globale est la continuité relationnelle, fondée sur une relation, si ce n’est véritablement intersubjective et significative, à tout le moins fondée sur une relation de confiance étroite entre un usager, ses proches, et un professionnel. Si ce lien de confiance n’est pas un attribut exclusif à un professionnel en particulier, le gestionnaire de cas se présente comme un acteur central pour l’établissement d’une telle continuité.

  • 1  Au sens d’Etzioni (Etzioni E., 1973).

4 L’intégration des services dont il est ici question vise, sur un plan horizontal, à favoriser l’intermédiation entre professionnels (médecins, infirmiers, etc.), quasi professionnels1 (auxiliaires de vie, etc.) et non professionnels (usagers, proches aidant et bénévoles). Sur un second plan, vertical celui-là, il s’agit d’intermédier l’intervention clinique de tous ces acteurs aux dispositifs sociotechniques managériaux ou épidémiologiques. Une telle intermédiation sur deux plans exige, pour sa bonne effectuation, une composante humaine, le gestionnaire de cas. Celui-ci a avant tout pour mission d’évaluer les besoins, de planifier les services qui en découlent et de les coordonner pour l’ensemble de la situation clinique effective sous sa responsabilité professionnelle, c’est-à-dire en tenant compte des volontés de l’usager, de son environnement de vie, et des ressources disponibles (Couturier et al., 2010). Ce triptyque logique (évaluation-planification-coordination) s’effectue dans ce cas-ci dans un contexte fortement instrumenté (Rabardel, 1995), car il mobilise des outils cliniques standardisés, fondés le plus souvent sur des approches dites evidence based practices (pour une analyse lire Couturier et al., 2009). Cette instrumentation découle d’une conception de l’action publique qui cherche à mieux maîtriser le “faire” professionnel en le liant plus étroitement au “faire” managerial. La gestion de cas coordonne donc systématiquement l’ensemble des actions professionnelles et non professionnelles autour d’une problématique clinique jugée prioritaire par l’État.

5 Malgré cet ancrage dans l’ordre techno-managérial, le gestionnaire de cas a pour fonction explicite et attendue de jouer des rôles de défense de droits, d’advocacy, de porte-parole des besoins de l’usager, et de “casque bleu” interprofessionnel et intersectoriel (Hébert, 2004). Il a donc pour mission de nouer deux logiques, celle du care et celle du cure dans un même dispositif, à partir d’une reconnaissance forte de la singularité de l’usager et de sa situation. En ce sens, il lie par son action située les deux versants du “bien vieillir”, celui de l’autonomisation de l’usager, dans un système de services qui institue très fortement un dispositif dédié à mieux porter sa parole, sa volonté, et celui de la constitution de la perte d’autonomie comme objet d’intervention global et multidimensionnel de l’action publique, qui appelle une intervention méthodique, forte, continue et cohérente, que nous qualifions de protocolarisée (Nélisse, 1996).

II. La gestion de cas comme analyseur de la forme organisationnelle de l’action publique émergente

6 Nous avons étudié l’implantation au Québec et en France des gestionnaires de cas, puis leur pérennisation au Québec à partir de l’analyse de leurs discours et de l’observation de leurs pratiques au cours des dix dernières années (Couturier et al., 2010 ; Somme et al., 2008). Tirant ses origines du travail social américain du milieu du 19e siècle (Rose/Moore, 1995), la gestion de cas (ou case management) fut remise en vogue au cours des années 1950 en réponse aux besoins des vétérans de la Deuxième Guerre mondiale, puis de la Guerre du Vietnam, qui souffraient de problèmes biopsychosociaux multidimensionnels et souvent chroniques (Tahan, 1998). La complexité de leurs besoins était telle qu’une coordination des services apparut primordiale à la qualité de leurs soins (Upman, 2003). Au cours des années 1970 aux États-Unis, à l’occasion d’un important mouvement de désinstitutionalisation des clientèles résidant en asile, la gestion de cas connut une seconde vague de développement (Kersbergen, 1996). Le même phénomène s’observa au Québec quelques années plus tard suite au virage communautaire en santé mentale (Fleury, 2002) et domiciliaire pour les personnes âgées en perte d’autonomie (Hébert et al., 2008). La gestion de cas est une figure professionnelle qui connaît depuis vingt ans une autre vague de diffusion à la faveur de la mise en œuvre d’importantes réformes de l’organisation des services dans la plupart des pays avancés. Elle est aujourd’hui le dispositif professionnel de coordination le plus en usage dans les pays de l’OCDE (Hofmarcher et al., 2007). Elle prend empiriquement diverses formes, mais dans tous les cas elle se présente comme une fonction professionnelle ayant pour tâches centrales d’évaluer les besoins de personnes présentant des problèmes complexes, de planifier les interventions qui en découlent, et de les coordonner sur une longue durée, et ce, peu importe où se trouve l’usager dans le système de santé et de services sociaux (Mullahy, 1995).

7 Le renouveau actuel de la gestion de cas coïncide avec l’émergence de modèles conceptuels d’organisation des services visant leur intégration. Ce principe affirme la nécessité de mettre en cohérence les divers plans fonctionnels de l’organisation des services, soit l’organisationnel, le managérial et le clinique (Kodner, 2006). Ces modèles sont en phase avec les conceptions les plus récentes de la qualité des services, qui affirment toutes qu’elle n’est pas que le produit d’un acte professionnel isolé, mais bien une caractéristique systémique résultant de la continuité interprofessionnelle et intersectorielle des services (Reid et al., 2002).

8 Sans les recenser de manière exhaustive, nous pouvons sommairement classer les formes de gestion de cas sur un continuum qui va du rôle de courtier de services, s’afférant surtout à la coordination et à la planification des services et ne prodiguant que peu ou pas de gestes cliniques disciplinaires, à un rôle de clinicien référant axé sur la relation thérapeutique et la prestation de gestes professionnels disciplinaires à l’endroit de l’usager, mais à qui incombe également un devoir de coordination interdisciplinaire (Hébert et al., 2003). Le premier pôle est plus présent dans les systèmes privés assurantiels comme aux États-Unis ou au Pays-Bas, alors que le second l’est davantage du côté des modèles béveridgiens qui se fondent sur le principe d’universalité dans la réponse aux besoins. Dans des contextes à prédominance bismarckienne, comme en France (Couturier et al., 2010), la gestion de cas est encore en recherche de définition, submergée par les logiques d’action administrative cherchant à établir administrativement le droit au service et le bon payeur. Un second continuum (case ou disease management) distingue la gestion de cas selon qu’elle concerne un segment de la population (ex. : les personnes âgées dont tous les besoins sont considérés) ou une problématique particulière (ex. : le diabète, sans égard aux comorbidités). Tous les modèles de gestion de cas partagent des visées communes, dont celles d’accroître la qualité et l’efficience des services (Hofmarcher et al., 2007) par leur meilleure coordination (Bower, 1992). L’action du gestionnaire de cas doit donc composer avec une fonction clinique entièrement tournée vers la relation professionnel/usager (Fraser et al., 2010), et avec une fonction institutionnelle centrée sur le service et ses règles de délivrance (Couturier et al., 2010). Une telle coordination multidimensionnelle favorise la création d’une interface durable entre le système-usager et le système-services (Bertshe/Horejsi, 1980).

9 Les publics desservis par la gestion de cas sont caractérisés par la multidimensionalité, la chronicité et l’évolutivité de leurs besoins, et par la complexité fonctionnelle ou organisationnelle de la réponse sociale à ces besoins. Cette complexité exige des ressources diverses, professionnelles et non-professionnelles, car cette intervention se déroule le plus souvent dans un contexte non institué, dans ce cas-ci le domicile de l’usager, ou dans les communautés de vie pour les approches plus collectives. Dans le modèle médicotechnique classique, la réponse à de tels besoins consistait à produire des protocoles d’intervention prescrivant les meilleures séquences d’actions à faire. Ces protocoles sont dits service-driven, i.e. produits en considérant avant tout les possibilités organisationnelles. Les nouveaux modèles conceptuels proposent un renversement conceptuel en instaurant le principe d’organisation des services dit client-oriented (Koren, 2010), voire preference-based care (Ruland, 1999). Pour cela, il doit y avoir une façon d’identifier et de relayer dans le système d’intervention lesdites préférences. Le gestionnaire de cas est alors désigné pour porter le point de vue de l’usager dans le système de soins, et ce, en appui sur une évaluation standardisée et compréhensive de l’ensemble de ses besoins biopsychosociaux. Cette évaluation s’effectue à partir d’un outil standardisé multidimensionnel (biopsychosocial et environnemental) crédible cliniquement, validé métriquement, et partageable tant sur le plan interprofessionnel qu’inter-organisationnel. Ces outils sont dits compréhensifs puisqu’ils s’intéressent tout autant à la mesure objective de l’incapacité qu’à leur compensation effective dans la situation clinique par la personne ou son environnement. Cette sensibilité à la situation (plutôt qu’à la seule incapacité) permet à la fois d’être plus efficace sur le plan systémique et plus significatif sur le plan clinique (ex. : prise en compte des styles de vie) (NCMN, 2009). Le même outil d’évaluation permet aussi de développer un dispositif d’agrégation et de standardisation de données (ex. : système de classification des profils de perte d’autonomie) permettant de monitorer épidémiologiquement et managérialement le rapport entre besoins populationnels et prestations effectives des services. Sur le plan clinique, des protocoles standardisés d’intervention découlent de ces profils (Doocey, 2010).

10 Par ses fonctions, le gestionnaire de cas se présente comme l’incarnation humaine du dispositif sociotechnique d’intégration des services, mais aussi comme le visage signifiant pour l’usager, celui qui veille à ce qu’il reçoive le bon service, au bon moment, au bon endroit, sans dédoublements contre-productifs. La fonction de la gestion de cas n’est donc pas orientée seulement vers l’usager, en faisant en sorte qu’il soit observant des possibles de l’offre de services. Elle consiste aussi à faire ployer, dans une certaine mesure, ces possibles en fonction des particularités de la situation clinique de l’usager. La mission de porte-parole de l’usager dans le système de services mobilise donc une compétence d’advocacy (McCollom, 2004) imbriquée au dispositif sociotechnique d’intégration des services.

11 Il peut paraître paradoxal d’affirmer dans un même souffle que la gestion de cas est conçue explicitement à la fois pour humaniser les services et les protocolariser. En fait, il faut préciser que la fonction d’advocacy ne révèle pas ici une résurgence des conceptions citoyennes du rôle des usagers, accordant un pouvoir politique aux individus utilisant les services, mais découle plutôt des avancées du libéralisme juridique affirmant très fort les droits individuels des usagers. Mais nous pensons que cette évolution traduit aussi le fait d’une psycho-socialisation relative des savoirs épidémiologiques reconnaissant mieux que jamais l’importance, du strict point de vue de l’efficacité clinique, de la considération des besoins et du projet de vie de l’usager (ex. : effet de l’observance sur l’efficacité du traitement).

III. L’approche “vieillir en santé” comme analyseur de la forme intersectorielle de l’action publique émergente

12 Les dispositifs intégrateurs que nous venons d’évoquer concernent les personnes âgées dont la perte d’autonomie fait l’objet d’une prise en charge publique. Mais l’intégration se veut plus large, et cherche aussi à agir en amont sur les personnes âgées dont l’autonomie est préservée, avec pour visée de prévenir sa détérioration. Dans cette perspective, il s’agit donc de déployer une intervention d’autonomisation-protocolarisation auprès de publics plus larges. Pour les personnes âgées dont le maintien à domicile n’est plus possible, il s’agira de transformer le milieu de soins institutionnel en milieu de vie, et pour les personnes en début de perte d’autonomie et donc pour qui demeurer à la maison est le premier choix, il s’agira de faire évoluer l’organisation des services d’un modèle hospitalo-centrique historiquement voué aux soins aigus et ponctuels vers un modèle domicilo-centrique dédié aux problèmes chroniques complexes (Organisation mondiale de la santé, 2002). Puis, le recentrage sur les milieux de vie appelle une action de prévention à destination des personnes âgées en santé afin de retarder l’arrivée de leur perte d’autonomie ou d’en réduire les effets incapacitants. Pour cela, un plan d’actions intégrées et concertées de promotion de la santé à destination de la population vieillissante portant sur le développement de saines habitudes en milieu de vie naturel est favorable. Cette perspective générale, soutenue tant par l’Organisation mondiale de la santé (2002) que par le Center for Disease Control and Prevention (2007), a donné naissance à l’échelle internationale à une série d’approches intégratives dites “en santé” (Écoles en santé, Milieux de travail en santé, Municipalités en santé, etc.). Dans cette perspective, le Programme national de santé publique 2003-2012 (Gouvernement du Québec, 2003) présente un ensemble de mesures préventives destinées aux personnes âgées, concernant par exemple la prévention des chutes, l’immunisation contre la grippe, et la prévention des usages inappropriés de psychotropes. C’est aussi dans cette perspective que le modèle “vieillir en santé” (Cardinal et al., 2008) fut rédigé puis implanté.

13 Tout comme la gestion de cas, ce modèle s’appuie sur le principe d’autonomisation des personnes âgées et des communautés comme principe fondant le développement de saines habitudes de vie. Il est démontré que, contrairement au mythe voulant que les personnes âgées soient rigides et réfractaires au changement, les efforts de promotion de la santé et de prévention sont efficaces auprès d’elles (CDC, 2003). Plutôt que de prôner des modèles classiques de l’adaptation à la perte d’autonomie, le modèle conceptuel de l’approche conçoit le vieillissement en santé

[…] comme un processus permanent d’optimisation des possibilités permettant aux personnes âgées d’améliorer et de préserver leur santé et leur bien-être physique, social et mental, et de conserver leur autonomie et leur qualité de vie, tout en favorisant les transitions harmonieuses entre les différentes étapes de leur vie (Cardinal et al., 2008 :39).

14 Les principes proposés dans le modèle conceptuel “vieillir en santé” sont l’équité, la solidarité, l’indépendance et la dignité. Le modèle s’appuie également sur le principe central voulant que les facteurs qui influencent les comportements de santé ne se limitent pas à un domaine spécifique, que ce soit la santé, les services sociaux ou les ressources associatives. L’approche “vieillir en santé” se présente alors comme globale, intégratrice, participative et concertée. Elle se présente comme une stratégie d’intervention intersectorielle et multiniveaux qui interpelle tous les acteurs sociaux, à commencer par les personnes âgées elles-mêmes, les familles, les communautés, les décideurs, les professionnels des réseaux de services publics, les organismes communautaires et les entreprises privées. Pour être efficace, une telle approche doit permettre la mise en cohérence des divers services. Pour cela, elle doit se fonder sur les connaissances les plus à jour à propos des déterminants de la santé des personnes âgées, des facteurs de risques associés à leurs principaux problèmes psychosociaux, de santé physique et mentale, des meilleures modalités d’organisation des services et des meilleures pratiques professionnelles. Par conséquent, la responsabilité d’intervenir sur les saines habitudes de vie à partir des déterminants sociaux de la santé pour prévenir la perte d’autonomie doit être partagée par tous les acteurs concernés par la santé globale des personnes âgées. Cette stratégie d’action passe par la mise en cohérence des efforts des acteurs de tous les secteurs d’activités concernés, cette fois-ci non pas par des gestionnaires de cas, mais plutôt par des tables de concertation dont les fondements de l’action seront également d’évaluer, de planifier et de coordonner, mais à un niveau intersectoriel plutôt que clinique (Patrick, 1997).

15 Les études sur les approches intégrées font ressortir l’importance de dépasser le cadre traditionnel d’intervention, notamment en ce qui a trait aux interventions morcelées ou limitées à la transmission d’informations à destination du grand public (Smedley/Syme, 2000). De telles approches sont prometteuses en autant qu’elles soient globales et qu’elles comportent également des mesures environnementales plutôt que de se limiter à la seule diffusion d’informations sur la santé (Micucci, 2004). Les actions qui découlent des axes d’intervention du modèle conceptuel de l’approche “vieillir en santé” ciblent tout autant la société en général, les organisations du territoire, la communauté, la famille et les proches que les personnes âgées elles-mêmes. Ces approches incitent donc à dépasser la seule concertation entre représentants sectoriels pour s’approcher au plus près des sujets âgés pour espérer une certaine efficacité, en appui sur une analyse rigoureuse des besoins populationnels. Il s’agit ici aussi de lier le projet d’autonomisation des personnes aux dispositifs sociotechniques.

16 Cette alliance entre la perspective de la mobilisation du sujet dans l’intervention et celle de son inscription dans un dispositif en partie techniciste constitue un excellent analyseur des formes actuelles et concrètes des politiques publiques, inspirées par les principes de la Nouvelle gestion publique (NGP).

IV. La Nouvelle gestion publique comme fondement de l’aggiornamento des systèmes d’action publique

  • 2  En appui sur Larivière C., 2007 ; Giauque D., 2004 ; Merrien F., 1999 ; Pollit C., 1993 ; Harris J (...)

17 Les reconfigurations de l’organisation des services que nous venons d’évoquer traduisent le passage d’une logique d’administration publique des services à une logique managérialiste (Harris/White, 2009) favorisant l’introduction de mécanismes de contrôle de la qualité. De ce point de vue, il importe d’agir à l’encontre des groupes internes d’intérêts, notamment les « professionnels retranchés à nourrir leur intérêt personnel » (Bonneville, 2003 :2). La NGP, qui fonde cette importante mise à jour de l’organisation des services, est un mouvement de pensée d’inspiration libérale (Merrien, 1999), mais aussi scientiste, qui vise à mieux utiliser les ressources en ciblant davantage leur usage par les intervenants. Les principes2 structurant de la NGP sont la rationalisation des structures organisationnelles, l’introduction de relations contractuelles entre les parties (organisations, professionnels et usager), une plus grande imputabilité des administrations locales à l’égard de la qualité, du contrôle des coûts et de la gestion par résultats, l’amélioration continue de la qualité et le renforcement de l’efficience, le pragmatisme managérial, la réduction de la participation citoyenne, au sens politique du terme au profit de la responsabilisation individuelle, l’utilisation accrue des technologies, notamment en termes de monitoring des besoins et des effets des services fournis, la réduction des contraintes à l’atteinte des résultats, repérable par la prolifération des dispositifs de reddition de compte, l’établissement de stratégies d’identification des meilleures façons de faire, notamment par l’instauration d’une culture de l’évaluation des résultats, et la centration sur la satisfaction de l’usager, considéré comme un client.

18 La NGP se présente comme une réponse à la demande croissante de services publics dans un contexte où, du point de vue de ses promoteurs, les modèles universalistes n’ont pas réussi à livrer la marchandise. La NGP participe donc des discours sur la performance en proposant un élargissement des notions d’imputabilité et de reddition de compte à destination des administratifs, mais aussi des professionnels (Sicotte, 2007). Du point de vue de la NGP, la reddition de compte porte autant sur la satisfaction des usagers que sur la nature, la qualité, le coût ou la quantité de services offerts (Dubois/Denis, 2001). La mesure des résultats est donc dans cette perspective centrale, d’où la nécessité de développer des indicateurs de gestion clinico-administratifs (Sicotte, 2007) qui guideront l’action professionnelle sur des modalités d’intervention reconnues efficaces (Couturier et al., 2009), mais aussi sur la satisfaction des usagers.

19 Les pratiques guidées par les résultats probants de la recherche (evidence based practices) forment de plus en plus un principe de gouvernementalité des pratiques professionnelles, et une mesure d’efficacité en termes de mise en œuvre des politiques sociosanitaires (Niessen et al., 2000). Mais il serait réducteur de ne considérer de ce mouvement que la dimension de l’usage des résultats de recherche comme normes techniques, car même ses formes se voulant les plus radicalement scientistes (ex. : Cochrane collaboration) reconnaissent les préférences de l’usager comme des “données” très importantes. Néanmoins, pour Lymbery (1998), l’introduction de l’idéologie managériale dans les politiques publiques a modifié l’équilibre des pouvoirs entre les professionnels, les gestionnaires et les universitaires (chercheurs et formateurs) en faveur d’une domination de la logique managériale.

20 Les rationalisations qui accompagnent la diffusion de l’esprit gestionnaire (Ogien, 1995) s’opèrent dans l’ensemble du champ sociosanitaire, et produisent des professionnalités managérialisées caractérisées par l’inscription de l’action professionnelle dans des projets plus larges, par la relation de service individualisée, par l’inscription de l’acteur professionnel dans des réseaux, par l’évaluation quantitative continue de ses résultats, par la flexibilisation des conditions de travail, et par la transparence (Demailly, 1998). Les innovations découlant de la volonté de soutenir l’intégration des services sont donc simultanément porteuses de logiques de déprofessionnalisation et de professionnalisation. Pour la première logique, elles sont associées à une centralisation de certains pouvoirs aux mains des gestionnaires, notamment par la multiplication des efforts de protocolisation des actes professionnels afin de soutenir la performance. La seconde est associée à des appels à la responsabilité et à l’initiative personnelle (de l’usager et du professionnel), ainsi qu’à leur flexibilisation, notamment via l’instauration de pratiques interdisciplinaires ou intersectorielles. La coprésence de forces d’autonomisation et de protocolarisation touche donc tout autant le sujet usager que le sujet intervenant.

21 La gestion de cas et ses dispositifs sociotechniques, tout comme les approches de type “vieillir en santé”, sont donc au cœur de la mise en œuvre de la NGP. Dans tous les cas, les démarches instaurées sont mi-pragmatiques, mi-méthodiques. Cela reformule le programme-slogan de la NGP, qu’a exprimé simplement Tony Blair par What’s counts, what’s works. Le renforcement a priori paradoxal de la logique d’efficience (ou protocolarisation) et du principe de centration sur la satisfaction de l’usager-client (ou autonomisation) induit certes une logique libérale, mais pas uniquement. Par exemple, la gestion de cas permet d’arrimer des services publics et des services privés (non marchands et marchands) qui peuvent être contractés suite à une allocation directe aux usagers, ou soutenus financièrement par une fiscalisation de certaines prestations. Mais s’il est indiscutable qu’existe un tel mouvement, il serait nettement exagéré d’affirmer sans nuances le constat du désengagement de l’État en appui sur ce seul fait ; il est factuellement et principiellement abusif de soutenir l’idée que ces nouvelles formes d’intervention n’ont pour principale, voire unique finalité la réduction des coûts. Si cela est bien entendu en partie vrai, la situation est dans les faits beaucoup plus complexe. Pour l’essentiel, la gestion de cas ou l’approche “vieillir en santé” permettent de mieux arrimer des ressources d’origines diverses, mais dont la présence dans la vie réelle des usagers est antérieure à leur implantation ; écrit autrement, il y a eu de tout temps des continuités pragmatiques entre toutes les catégories d’acteurs mobilisés autour de la personne âgée en perte d’autonomie.

22 Dorénavant, les diverses continuités naturelles sont fédérées dans un système discursif énonçant une forme particulière, et prima facie paradoxale, de vieillir à travers un impératif, celui de “bien vieillir”. Cette pluralité des logiques d’action, jadis “naturelles”, devient alors stratégie de l’État, conscrivant ces multiples “ressources” aux origines diverses aux fins qu’il juge légitimes. Il va sans dire que ces finalités publiques se discutent axiologiquement et conceptuellement. Mais elles comportent comme légitimité une représentation du bien commun, tel que problématisé par l’État. Les réformes ici en question participent à la fois d’une intention d’améliorer la qualité, en appui sur la valeur clinique d’une meilleure continuité des services, et de mieux prendre en compte les besoins de l’usager, en les inscrivant dans un projet clinique plus proche d’un projet de vie. Par exemple, les effets nosocomiaux de l’hébergement asilaire sont connus, et ce, tant sur les plans sanitaire, psychologique que social, tout comme le désir de vieillir à domicile est aussi mieux reconnu.

  • 3  À moins de soutenir la thèse classique voulant que les travailleurs sociaux sont des agents de con (...)
  • 4  Peu importe d’ailleurs comment on la définit.
  • 5  Le bain supplémentaire donné à quelqu’un sera ipso facto enlevé à quelqu’un d’autre, surtout en co (...)

23 Souvent (et à raison) estimée objectivante par sa quête de performance, la NGP met de l’avant un dispositif comme la gestion de cas dont l’une des fonctions est l’advocacy, actée le plus souvent par des travailleurs sociaux peu enclins et peu performants à l’objectivation3 ; il aurait été pourtant simple de mobiliser des infirmières, sociologiquement plus obéissantes pour cette fonction, ce qui ne fut pas le cas, et ce, partout au monde. Les travailleurs sociaux peuvent induire une certaine subjectivation des évaluations en “jouant” avec les outils. Cette conduite est, dans une certaine mesure, recherchée par les concepteurs des modèles intégrateurs. Ceux-ci soutiennent en effet que le gestionnaire de cas doit pouvoir contrevenir au besoin à des règles systémiques inadéquates à la situation clinique singulière (Hébert, 2004). Pour cette raison, il est difficile de déterminer sans nuances si le dispositif est centré sur le système ou sur l’usager. En fait, il cherche à articuler les deux logiques de l’action puisqu’elles sont liées de facto, et ce, depuis la création même de l’État social. Une performance systémique qui ne tient pas compte de l’usager est connue comme inefficace4, tout comme une intervention qui ne sait prendre en considération le bien commun institué dans le système d’intervention5.

V. L’articulation des principes d’autonomisation et de protocolarisation

24 L’effort de problématisation de la NGP que nous avons réalisé par les analyseurs “gestion de cas” et “approche vieillir en santé” a au moins deux fonctions heuristiques. La première consiste à contrer certains reductionnismes attribuant normativement une valence irréductiblement négative à tout ce qui découle de la NGP, en arguant qu’elle a des attributs capitalistes (logique de marché, logique industrielle, épistémologie du pondérable, etc.). Si la critique est en grande partie juste, le réductionnisme est cependant d’autant plus étroit qu’il se confronte au fait que les modalités antérieures d’organisation des services n’étaient pas sans failles, et étaient le plus souvent décriées avec les mêmes arguments, pensons à la critique puissante des modèles asilaires, ou centrées sur les nosographies médicales. La seconde fonction heuristique, plus fondamentale, est celle qui consiste à tenter de comprendre ce qui fait synthèse, disait-on jadis, dans ce qui peut sembler paradoxal, par exemple en cherchant à répondre à la question suivante : comment managérialisation des pratiques et pratiques d’advocacy et d’autonomisation du sujet s’articulent-elles concrètement ?

  • 6  Foucault explora ce thème à l’occasion de son cours au Collège de France en 1981-1982 (Foucault M. (...)

25 Nous soutenons ici que le paradoxe apparent découlant de nos analyseurs ne l’est peut-être pas au regard du concept foucaldien de gouvernementalité, appliqué aux pratiques professionnelles. Nous soutenons que technologies discursives (savoir) et technologies de domination (pouvoir) exigent pour leur efficacité en modernité avancée la mobilisation de techniques de soi (souci de soi) (Foucault, 2001). Le souci de soi6 forme donc le troisième pivot de la théorie de Foucault, avec pouvoir et savoir (Deleuze, 1986). Pour se développer comme sujet adéquat aux attentes d’une époque, il importe de « savoir se soucier de soi […soit] (la technique de vie) » (Foucault, 2001 :429). Cette technique de vie engage diverses technologies,

réfléchies et volontaires par lesquelles les hommes non seulement se fixent des règles de conduite, mais cherchent à se transformer eux-mêmes (Foucault, 1994 :545).

26 La forme moderne de ce projet transformationniste est incarnée par les professionnels bienveillants, et, sur le plan des modèles d’organisation des services, par les principes du vieillissement actif, réussi, en santé. Ces techniques de soi émergent notamment par la production d’un discours de légitimation du “bien vieillir”, ce qui est sans doute la partie la plus saillante de la problématique, mais aussi par l’instruction dans l’espace professionnel de dispositifs de technique de soi (et non de domination) cherchant, à partir de l’agapè de professionnels, à instruire l’usager-client dans le projet interventionniste à travers un projet fort d’autonomisation (Couturier, 2006). Cela crée une condition épistémologique fondamentale pour que l’expérience du sujet soit conscrite dans un ordre d’intervention, mais aussi que cet ordre soit, ce faisant, transformé (Couturier, 2002). Pour cela, il importe que le sujet intervenant (le soignant comme le proche), et le sujet en perte d’autonomie, soient convergents dans un projet de soin commun et convenu. C’est en cela que nous parlons d’articulation, car les deux forces de mise en forme agissent respectivement sur l’une et sur l’autre à la fois, avec un destin social fondamentalement ouvert. Empiriquement, la NGP tend à lier deux forces sociales fondamentales, celle de la raison praxéologique (libérale et scientifique) analysable par exemple par la présence de discours sur la performance, et celle, praxique, de l’engagement des sujets dans ce projet rationnel, observable par les appels au “bien vieillir”, à l’autonomisation, etc.

27 Nous concevons cette articulation comme un analyseur d’une épistémè performative libérale (Couturier, 2002). Cette épistémè, soit un système de discours qui produit des formes valorisées d’être au monde dans un espace socio-temporel donné, est performative en ce sens qu’elle tend à produire une forme de sujet praxéologique attendu, en l’occurrence responsable de sa vie. Cet engagement à l’égard de la responsabilité est le produit de technologies de soi instruites dans les pratiques professionnelles (évaluation compréhensive des besoins, co-construction des plans d’intervention, prise en compte du projet de vie des usagers, etc.). Ewald lie dans cette perspective les formes étatiques successives de l’État social, dont sont issues les pratiques professionnelles qui nous intéressent ici, et les formes émergentes de bio-pouvoir, un pouvoir incorporé agissant par les corps des individus. La crise de l’État social, qui légitime la production du système discursif de la NGP, est selon ce point de vue « une étape de son développement » (Ewald, 1986 :27), caractérisée par la redéfinition des conditions du travail des professionnels, par l’exigence de collaborer et de se coordonner, par l’extension de la modalité relationnelle de l’interventionnisme (du côté de la prime enfance, pensons aux services de garde ; du côté des marginalités, pensons au travail de rue ; du côté des personnes âgées, en institutionnalisant le domicile), par la formulation et la diffusion de guides de pratiques non prescriptifs, mais qui ne guident pas moins, etc. En somme, l’épistémè performative libérale s’effectue par l’articulation praxéologique du pondérable (la mesure), comme condition du performatif (l’efficacité et la production de comportements attendus), et des instructions de soi, comme condition du libéralisme. Véritable matrice du monde, cette épistémè est productive d’un rapport de soi au monde, plus précisément du rapport du sujet au projet d’être un bon citoyen, un corps en santé, un bon vieux, etc.

28 Le souci de soi aura pris des formes diverses tout au long de l’histoire, pensons aux techniques méditatives, ascétiques ou de la mélancolie, aujourd’hui de réflexivité et de coaching du sujet libéral qui fait de sa vie un projet, et qui, à défaut de pleinement le réaliser, saura faire ce qu’il faut pour s’auto-corriger (consultation, coach de vie, reconnaissance publique de ses problèmes, etc.). Ainsi, comprendre la forme contemporaine du sujet, c’est comprendre que le monde est devenu corrélatif d’un rapport médié entre soi, un professionnel et le projet de soi :

[Le ] soi auquel on a rapport n’est rien d’autre que le rapport lui-même […] c’est en somme l’immanence, ou mieux l’adéquation ontologique du soi au rapport (Foucault, 2001 :514).

Le souci de soi est ainsi traversé de la présence de diverses figures historiques idéalisées, le directeur de conscience, le sage, le pasteur, le maître, etc. Aujourd’hui, la figure de l’intervenant qui, par son action, engage des pratiques d’autonomisation, facilite la réalisation du sujet libéral. Et faire

de sa vie l’objet d’une tekhnê, faire de sa vie par conséquent une œuvre […] belle et bonne – implique nécessairement la liberté (Foucault, 2001 :405).

Il s’agit d’une « matrice d’individualisation » (Foucault, 2001 : 524), oxymore qui résume fort bien la portée des paradoxes apparents discutés ici.

29 Le gestionnaire de cas ou l’approche “vieillir en santé” instruisent une forme de souci de soi proximale à l’usager et ses proches aidants, mais aussi aux professionnels à travers la prise en compte clinique de la parole de l’usager. La gouvernementalité professionnelle se présente alors comme une condition de la gouvernementalité des personnes âgées puisqu’elle « produit de la vérité, en tant qu’[elle] fait voir et fait parler. [Elle] produit du vrai comme problème » (Foucault, 1963 :89), celui de la personne âgée, notamment qui vieillit mal, c’est-à-dire qui n’est pas observante des prescriptions au “bien vieillir”. Mais elle agit aussi dans l’autre sens, de l’usager vers le système d’intervention. La personne âgée est alors reconnue comme porteuse d’un projet, notamment celui qui consiste à accroître son autonomie à travers la prise en compte d’un projet de vie qui lui est singulier. Cela transforme aussi de façon radicale le professionnel.

VI. Conclusion

30 Foucault (1963) soutient l’idée que les sciences sociales sont nées d’une évolution de la médecine, en créant un rapport nouveau de l’homme à lui-même. La gestion de cas et les approches du “bien vieillir” participent de cette évolution. Les approches du “bien vieillir”, qui prolongent l’action de la gestion de cas, produisent une forme de gouvernementalité des conduites professionnelles mobilisant la capacité compréhensive des sujets aux fins d’une approche à première vue épidémiologique des situations d’intervention gérontologique. Cette gouvernementalité a cependant une fonction bivalente en instruisant dans le dispositif intégrateur une capacité relative de résistance, celle de la personne âgée. Ainsi, la force médicale se voit aussi transformée par ces hommes et ces femmes, usagers, proches aidants et professionnels, qui se jouent très souvent de cette injonction à “bien vieillir”. Ils vieillissent tous, tout de même, et chacun suivant son chemin.

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Annexe

Résumé long

Les approches du “bien vieillir” ne sont pas qu’un système discursif général, promoteur de valeurs. Elles s’incarnent, plus ou moins directement, et plus ou moins concrètement, dans des dispositifs d’action publique en quête de nouvelles façons d’intervenir. L’analyse de ces dispositifs permet de mettre en lumière ce qui se passe au moment de la mise en œuvre, donnant à montrer divers effets de transformation du système discursif, mais aussi de la réalité que ce dernier cherche à atteindre.

Nous suivons depuis plus de 10 ans l’évolution empirique et conceptuelle de dispositifs intégrateurs modifiant l’organisation des services destinés aux personnes âgées en perte d’autonomie, dont la composante la plus proche des usagers est le gestionnaire de cas, soit une figure professionnelle dédiée à mieux coordonner les services pour des situations cliniques complexes. La gestion de cas s’inscrit dans les réformes de l’organisation des services de santé et sociaux inspirée de la Nouvelle gestion publique, tout en s’affirmant comme promotrice d’un projet de reconnaissance du projet de vie et de la subjectivité des personnes âgées en perte d’autonomie.

Le présent article expose ce qui fonde ce dispositif, puis montre les liens conceptuels qui l’unissent avec les principes du “bien vieillir”. Plus encore, la démonstration qui est faite vise à soutenir une réflexion sur l’inscription des approches du “bien vieillir” dans un champ sémantique complexe, où empiriquement des logiques managériales et épidémiologiques s’articulent à des logiques de reconnaissance de l’usager comme porteur d’un projet. L’exposition de la structure de ce champ sémantique, à travers l’analyseur gestionnaire de cas, permet de réfléchir la question du “bien vieillir” autrement qu’à travers une opposition structurale entre avancée des forces de contrôle social et avancée des forces de subjectivation. L’article montre plutôt une avancée en double hélice, où contrôle social et subjectivation se co-déterminent mutuellement, mais toujours partiellement. Cette tentative de sortir de cette opposition conceptuelle classique permet de penser la complexité des évolutions en cours.

Long summary

“Ageing well” approaches are merely a general discursive system, a promoter of values. They are more or less directly, and more or less concretely, incarnated in public action devices in search of new ways of intervening. Analysing these devices allows us to illustrate what happens at the time of their implementation, thus illustrating various effects of the discursive system’s transformation, as well as the reality the latter seeks to attain.

For over 10 years, we have followed the empirical and conceptual evolution of integrative devices modifying the organization of services intended for the elderly with a loss of autonomy, wherein the element nearest to the patients is the case manager, that is a professional figure dedicated to better coordinating services in complex clinical situations. Case management forms part of the reforms of the organization of health and social services inspired by the New public administration, all the while affirming its promotion of a project recognizing a life and subjectivity project among the elderly with a loss of autonomy.

The present article exposes what this arrangement is founded on, before showing the conceptual ties uniting it to the principles of “ageing well”. In addition, the demonstration which is made aims at underpinning reflection on the insertion of “ageing well” approaches into a complex semantic field, where managerial and epidemiological logics are empirically articulated around logics recognizing the patient as the bearer of a project. Exhibiting the structure of this semantic field, through the case manager analyser, allows us to reflect on the question of “ageing well” other than through a structural opposition between the advance of social control forces and the advance of the forces of subjectivization. The article instead describes an advance in double helix, where social control and subjectivization are mutually co-determining, but always partially. This attempt to escape from a classical conceptual opposition allows us to ponder the complexity of the evolutions in progress.

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Notes

1  Au sens d’Etzioni (Etzioni E., 1973).

2  En appui sur Larivière C., 2007 ; Giauque D., 2004 ; Merrien F., 1999 ; Pollit C., 1993 ; Harris J., Unwin P., 2009 ; Gaudin J., 2004.

3  À moins de soutenir la thèse classique voulant que les travailleurs sociaux sont des agents de contrôle de l’État. De notre point de vue, ils ne sont ni les agents de changement qu’ils espèrent être, ni les bêtes policiers des âmes. Sans doute néanmoins un peu des deux, ils sont alors clairement en phase avec la complexité clinique que nous problématisons ici.

4  Peu importe d’ailleurs comment on la définit.

5  Le bain supplémentaire donné à quelqu’un sera ipso facto enlevé à quelqu’un d’autre, surtout en contexte de rareté de ressources. Et bien entendu la solution à ce problème ne peut pas être de l’ordre d’une dépense infinie, à l’image des besoins. Il faut pragmatiquement trouver des compromis raisonnables et justifiés, dans le respect de l’équité, soit la deuxième dimension transversale de la modélisation de la qualité construite à partir d’une riche recension des écrits menée sous la direction de Kröger L. et al., 2007.

6  Foucault explora ce thème à l’occasion de son cours au Collège de France en 1981-1982 (Foucault M., 2001).

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Pour citer cet article

Référence papier

Yves Couturier, Dominique Gagnon et Louise Belzile, « La gestion de cas comme intermédiaire du “bien vieillir”. Entre autonomisation des usagers et protocolarisation des services aux personnes âgées en perte d’autonomie », Recherches sociologiques et anthropologiques, 44-1 | 2013, 117-135.

Référence électronique

Yves Couturier, Dominique Gagnon et Louise Belzile, « La gestion de cas comme intermédiaire du “bien vieillir”. Entre autonomisation des usagers et protocolarisation des services aux personnes âgées en perte d’autonomie », Recherches sociologiques et anthropologiques [En ligne], 44-1 | 2013, mis en ligne le 20 septembre 2013, consulté le 25 juin 2017. URL : http://rsa.revues.org/943 ; DOI : 10.4000/rsa.943

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Auteurs

Yves Couturier

Ph.D., Centre de recherche sur le vieillissement, Université de Sherbrooke

Dominique Gagnon

Ph.D.c, Centre de recherche sur le vieillissement, Université de Sherbrooke

Louise Belzile

Doctorante, Centre de recherche sur le vieillissement, Université de Sherbrooke

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